Hiperplasia benigna da próstata – explicação detalhada

O que é a Hiperplasia benigna da próstata?

A Hiperplasia benigna da próstata , causas e tratamentos. Depois dos 40 anos a próstata sofre um aumento de volume devido à influência das hormonas sexuais masculinas que provocam uma multiplicação das células das glândulas prostáticas resultando naquilo a que se chama uma hiperplasia glandular, tomando o tecido hiperplasiado a forma de nódulos – os nódulos de hiperplasia ou nódulos hiperplásticos. É esta hiperplasia que provoca o aumento da próstata a que se chama hiperplasia benigna da próstata (HBP). Este aumento de volume nem sempre é acompanhado de sintomas mas com os anos os sintomas vão, frequentemente, aparecendo. Esses sintomas podem ser incomodativos e perturbar a vida social dos doentes cuja frequência das micções pode aumentar, principalmente durante a noite. O volume de urina em cada micção é pequeno e o doente tem uma premência para urinar chegando a perder urina por não chegar a tempo a um local conveniente. O esvaimento da bexiga é, por vezes, difícil.

A próstata normal tem o tamanho aproximado de uma castanha. É constituída por glândulas, tecido conjuntivo – o estroma -, tecido elástico e músculos, estando envolvida por uma cápsula de tecido conjuntivo. A uretra, por onde passa a urina durante as micções, atravessa a próstata em todo o seu comprimento.

Etiopatogenia

A hormona masculina, a testosterona, estimula a produção nas glândulas de parte do fluído seminal no qual os espermatozóides são transportados.

O meio ambiente, sobretudo a dieta, tem importância no desenvolvimento da hiperplasia da próstata como demonstra a baixa incidência da doença no extremo oriente em relação com o ocidente.

Fisiopatologia e Clínica

A próstata atinge o seu volume de adulto cerca dos 25 anos. Tem a forma de uma castanha e o volume de cerca de 20ml. A hiperplasia corresponde ao crescimento de diversos elementos da glândula, celulares (células dos alvéolos prostáticos) e do estroma que contém fibroblastos, células musculares lisas, vasos nervos e colagénio. Na hiperplasia predomina o estroma sobre o componente glandular. O crescimento prostático pela hiperplasia depende duma acção desregulada dos androgénios, dos estrogénios e talvez da prolactina. Os factores de crescimento têm também importância na hiperplasia prostática.

Hiperplasia benigna da próstata

Hiperplasia benigna da próstata

A partir dos 25-30 anos começam a detectar-se pequenos focos de hiperplasia na próstata e a doença desenvolve-se progressivamente ao longo da vida tornando-se clinicamente importante por obstrução ou por outra forma de disfunção vesico-uretral que provoque. Isso acontece, com mais frequência, depois dos 50 anos mas, por vezes, também em homens mais novos por o desenvolvimento da hiperplasia, embora pequeno, ser anatomicamente muito obstrutivo (lobo médio. ver adiante).

Na hiperplasia benigna da próstata a uretra pode ser comprimida e disso resultarem sintomas obstrutivos, como dificuldade em começar a urinar, esforço para urinar, jacto de urina fraco, micções prolongadas e, por vezes, com interrupções. A obstrução é provocada pela hiperplasia mecânicamente mas tem quase sempre um componente dinâmico, músculo-elástico.

Alguns doentes referem sensação de não ter esvaziado a bexiga completamente e de que, no fim de urinar, a urina fica durante algum tempo a gotejar (gotejo terminal), o que é muito incómodo. Nalguns casos o doente, subitamente, não consegue urinar, situação que causa um grande sofrimento pela aflição e dor que provoca, sendo o doente obrigado recorrer a cuidados médicos ou de enfermagem. Chama-se a esta situação retenção urinária aguda que difere dos casos, bastante frequentes, nos quais os doentes não esvasiam completamente a bexiga em cada micção, isto é, estão em retenção crónica. Nestes casos podem ficar acumulados grandes volume de urina na bexiga com repercussão sobre os rins cujo funcionamento é perturbado, por vezes duma forma grave. O músculo vesical, detrusor, sofre alterações, sendo as fibras musculares substituídas por colagénio com uma consequente perda da capacidade contráctil o que terá repercussão no resultado da terapêutica que será menos favorável.

Sintomas que podem ajudar no diagnóstico atempado

A retenção crónica leva também a um espessamento das fibras musculares do detrusor formando trabéculas típicas e que constituem a bexiga trabeculada. Muitos deste casos devem-se menos à obstrução do que a contrações periódicas da bexiga, fora das micções, naquilo que se chama bexiga hiperactiva ou instabilidade vesical. Esta pode ser idiopática ou resultar duma reacção à obstrução. Em muitos casos os sintomas são mais devidos à instabilidade do que à HBP devendo usar-se do maior cuidado ao propor terapêuticas agressivas nestes casos dado que os resultados podem não ser bons ou mesmo os doentes ficarem piores do que antes. Entre as trabéculas musculocolagénias formam-se com frequência divertículos, com dimensões variáveis, que podem atingir a dimensão da bexiga.

Um outro grupo de sede, os sintomas irritativos, têm como exemplos o aumento da frequência das micções de dia e de noite, imperiosidade ou premência para urinar e incontinência por imperiosidade. Estão incluídos aqui os casos com instabilidade vesical que beneficiarão duma terapêutica cirúrgica se aquela corresponder a uma reação à obstrução. Se for idiopática o resultado da cirurgia pode ser desastroso.

Os doentes com hiperplasia da próstata podem ainda referir ardor ao urinar, a existência de sangue na urina (hematúria), terem infecções urinárias, perturbações sexuais e, em casos avançados de retenção crónica, edema dos membros inferiores, sede, más digestões e outros sintomas que podem resultar de uma insuficiência renal secundária à obstrução.

O diagnóstico da hiperplasia da próstata é feito pela história clínica, pelo exame físico e por exames complementares adequados.

Na história clínica serão colhidos os sintomas assim como pormenores sobre hábitos e doenças passadas ou presentes do doente e da família. Os sintomas podem ser colhidos segundo um questionário que se designa por I-PSS (International Prostate Symptom Score) e é constituído por sete perguntas que são respondidas pelo doente sem intervenção do médico. Cada pergunta vale de 0 a 5 pelo que no total a pontuação varia entre 0 e 35, quanto mais alto o número mais intensos são os sintomas.

São as seguintes as sete perguntas do IPSS sobre os sintomas urinários:

1 – Durante o mês passado, quantas vezes teve a sensação, após terminar de urinar, de que a sua bexiga não se esvaziou completamente?
2 – Quantas vezes teve de urinar mais do que uma vez em menos de duas horas?

3 – Quantas vezes teve uma interrupção do jacto ou um jacto intermitente?

4 – Quantas vezes teve dificuldade em aguentar pelo momento em que era conveniente urinar?

5 – Quantas vezes teve um jacto de urina fraco?

6 – Quantas vezes teve que se conter ou esforçar-se para impedir de se urinar?

7 – Quantas vezes teve de urinar durante a noite, desde o momento em que se deita até que se levanta?

Há também um questionário sobre Qualidade de Vida que é importante porque o incómodo e interferência no bem estar dos doentes é, para o mesmo sintoma, variável conforme a diferenciação e sensibilidade individual.

Saber quais os medicamentos que o doente toma é importante, dado que alguns, inclusivé os de venda livre, podem desencadear ou agravar os sintomas urinários da HBP. Num caso de HBP pouco sintomático, uma medicação com um xarope para a tosse com um bronco-dilatador, ou um descongestionante nasal, ambos contendo alfa-adrenérgicos, pode desencadear uma retenção urinária por se associar um factor dinâmico, contração da musculatura do colo vesical e da uretra prostática provocada pelo alfa-adrenérgico, ao mecânico, pré-existente. Da mesma forma uma anticolinérgico usado para combater, por exemplo, uma cólica intestinal, pode, por diminuir a capacidade contráctil do detrusor, provocar uma retenção urinária.

O médico fará ao doente um exame físico geral nomeadamente a palpação do abdomen, procurando um globo vesical, e um toque rectal que consiste na introdução de um dedo no recto para saber se há um aumento de volume ou outras alterações da próstata. A próstata está, nos casos de HBP, aumentada de volume em graus variáveis, o sulco mediano esbate-se, os limites são bem definidos, a glândula tem uma consistência elástica e é indolor. Preferimos fazer o toque rectal em posição de litotomia, não só porque é muito mais cómodo para o doente do que a posição genu-peitoral, como permite, como no exame ginecológico, fazer uma palpação bimanual da próstata e avaliar melhor o seu volume, da bexiga e da pelve.

Os exames complementares incluem análises de sangue para estudar a situação geral do doente e, particularmente, como estão a funcionar os rins. È de notar que o antigénio prostático específico (PSA) é um marcador celular prostático e não só das células cancerosas e, por isso, está, por vezes, aumentado nas hiperplasias da glândula, sobretudo quando volumosas. A análise da urina e, nalguns casos, o seu estudo bacteriológico, se o exame clínico sugerir uma infecção, fazem parte dos exames.

Depois de feito o diagnóstico pode haver necessidade de efectuar outros exames complementares para obter mais infornações sobre a situação do doente. Citamos como exemplos:
Medição da urina residual: A quantidade da urina retida é medida por ecografia da bexiga antes e depois do doente urinar. É feita em associação com a urofluxometria. A presença de resíduo não significa obrigatoriamente obstrução dado que surge em situações de hipocontractilidade do detrusor, sem obstrução a juzante.

Hiperplasia benigna da próstata

Urofluxometria (Estudo do fluxo urinário): Este exame mede o volume de urina emitido por unidade de tempo, e fornece ainda outros dados úteis como o tempo para o início da micção e o aspecto da curva que, na HBP, é bastante característica. Pode-se considerar que um fluxo menor do que 15ml/seg com um volume urinado de 150ml revela a existência de obstrução.

Ecografia: com a ecografia analisamos o parênquima renal no qual, mais frequentemente do que se pensa, se detectam lesões, nomeadamente tumores, e uma dilatação eventual do excretor. A presença de cálculos será também detectada. Na bexiga estuda-se a parede, o espessamento, divertículos e o grau e tipo de relevo feito pela próstata hiperplasiada na cavidade vesical. A saliência dum lobo posterior – lobo médio – é particularmente visível neste exame o que influi no tipo de terapêutica a instituir. Este lobo é mecanicamente obstrutivo e como tal deve ser tratado.

Estudo urodinâmico: Em casos especiais é necessário um estudo urodinâmico, para analisar o funcionamento da bexiga durante as fases de enchimento e de esvaziamento. Este estudo tem como componentes principais, a cistometria (fase de enchimento) e o estudo da relação entre as pressões na bexiga e o fluxo, na fase de esvaziamento. Permite detectar contrações não-inibidas da bexiga – bexiga hiperactiva – o que, como dissemos é um dado importante para a escolha da terapêutica. O fluxo urinário resulta da relação entre a pressão intra-vesical e a resistência da uretra à sua passagem e essa relação é medida pelo estudo urodinâmico que permite detectar obstruções em doentes em que o fluxo é normal por a pressão intra-vesical ser anormalmente alta. O estudo urodinâmico é um exame de excepção nos doentes com HBP.

Urografia de eliminação: Neste exame injecta-se um contraste opaco ao RX numa veia. O contraste elimina-se pelo aparelho urinário permitindo a sua visualização. A Urografia faz-se, por exemplo, quando há hematúria, para estudo do aparelho excretor alto que não é visível na ecografia. É útil para detectar tumores do urotélio causa da hematúria. A tomografia computorizada só é feita em doentes com HBP em casos muito especiais sem que haja fortes suspeitas de lesões associadas.

Cistoscopia ou Uretro-cistoscopia: Nestes exames introduz-se um telescópio em forma de tubo fino pela uretra até à bexiga o que permite ver a uretra e a bexiga.

Estes exames são feitos quando há suspeitas de doenças associadas da uretra ou da bexiga mas devem ser feitos sob anestesia e sempre que possível no mesmo momento em que se opera o doente. Os modernos cistoscópios flexíveis permitem fazer o exame só com anestesia local ou mesmo sem anestesia, em ambulatório.

Terapêutica

Um doente com hiperplasia benigna da próstata pode ser mantido apenas sob vigilância clínica se os sintomas não o incomodarem e se o aparelho urinário não estiver a ser afectado pela hiperplasia. A hiperplasia, em si, não precisa de ser tratada se não estiver a causar problemas. A próstata poderá até não aumentar de volume e os sintomas podem não se tornar mais intensos.

Algumas medidas podem contribuir para que a situação se mantenha suportável.

Entre essas medidas citamos:
Beber menos líquidos principalmente antes de se deitar, reduzir o consumo de cafeína, ingerindo menos café, chá, colas e chocolate, e de bebidas alcoólicas, visto que têm um efeito diurético. Não tomar medicamentos descongestionantes nasais para desobstruir o nariz, em casos de alergia ou constipação ou broncodilatadores, dado que podem provocar ou agravar uma retenção urinária pela acção dos alfa-adrenérgicos contidos no medicamento. Urinar regularmente, sem forçar a saída da urina e relaxando os músculos durante a micção é outra medida útil na prevenção dos sintomas.

Quando a situação obriga a que o doente seja submetido a um tratamento, este pode ser feito pelo uso de medicamentos que podem ajudar a aliviar os sintomas.

Um grupo de medicamentos de grande utilidade prática é constituído pelos chamados alfa-bloqueantes que têm a propriedade de relaxar os músculos da uretra e da próstata, actuando nos receptores alfa-adrenérgicos, desobstruindo o aparelho urinário. Os alfa-bloqueantes mais comuns são a terasozina, alfusozina, doxazosina e tamsulosina. Os efeitos secundários destas drogas são pouco intensos e raros; entre eles contam-se dores de cabeça, tonturas, cansaço, baixa de tensão arterial, sobretudo quando o doente se põe em pé (hipotensão ortostática), e problemas da ejaculação (ejaculação retrógrada ou anejaculação). É um tratamento relativamente novo com benefícios e riscos, a longo prazo, ainda não totalmente conhecidos. De qualquer forma, estes medicamentos não curam a doença e apenas actuam enquanto são tomados, o que significa que, quando se escolhem como forma de tratamento, têm que ser utilizados durante toda a vida ou até se submeter o doente a uma terapêutica curativa.

Os inibidores da 5-alfareductase, outro grupo de medicamentos, podem levar à diminuição do volume da próstata e assim melhorar o fluxo urinário e diminuir os sintomas, nalguns homens. Actuam inibindo o enzima 5-alfareductase, e impedindo assim, a transformação da hormona masculina, a testosterona, na sua forma activa, a di-hidrotestosterona, responsável pelo crescimento da próstata. A finasteride é um desses medicamentos; mais recentemente surgiu a dutasteride que actua nos dois enzimas, tipo1 e 2, da 5-alfareductase. Alguns efeitos secundários, raros, incluem diminuição do desejo sexual, disfunção eréctil e problemas com a ejaculação.

Também é um tratamento relativamente recente, sendo os seus benefícios e riscos a longo prazo ainda pouco conhecidos. Como os alfa-bloqueantes têm que ser tomados durante toda a vida. Os inbidores da 5-alfareductase só estão indicados em próstatas volumosas (> 60ml) conseguindo, nesses casos, reduzir o seu volume em cerca de 20% e aumentar o fluxo urinário em cerca de 2ml/seg. Por vezes usa-se uma associação de um inibidor da 5-alfareductase com um alfa-bloqueante.

Os extractos de plantas (fitoterapia), componentes de alguns medicamentos, podem diminuir a intensidade dos sintomas e melhorar a qualidade de vida dos doentes. Os efeitos secundários destes medicamentos são desprezíveis.

A terapêutica urológica, instrumental, não-cirúrgica, compreende técnicas como a dilatação da uretra na zona em que atravessa a próstata, com um balão insuflável introduzido por uma algália especial. É um tratamento com benefícios escassos e transitórios tendo praticamente sido abandonado.

As próteses uretrais são tubos cilíndricos, metálicos, em rede, ou helicoidais, como uma mola, ou em materiais sintéticos, moles. As próteses são colocadas na zona da uretra que atravessa a próstata e mantêm-na aberta, melhorando a micção. Este sistema só se usa perante uma contra-indicação absoluta para tratamentos definitivos. Pode causar complicações, por vezes difíceis de resolver, pelo que deve ser considerado um tratamento de excepção.

A hipertermia, outra forma de tratamento da hiperplasia da próstata, utiliza micro-ondas para elevar a temperatura do tecido prostático hiperplasiado até cerca de 40-44 graus. Provoca uma melhoria transitória dos sintomas mas o seu efeito no fluxo da urina é mínimo. Tem mais efeito nos doentes com sintomas predominantemente do tipo irritativo. É uma técnica em desuso.

A termoterapia utiliza micro-ondas para elevar a temperatura do tecido prostático acima dos 45 graus o que provoca a destruição do tecido prostático. Os riscos desta técnica são elevados e os seus benefícios são duvidosos mas continua, com melhoramentos, a ser utilizada nalguns centros.

Em casos de retenção aguda ou crónica, a punção suprapúbica da bexiga através da parede do abdomen, deixando um tubo fino (cateter) que drenará para o exterior a urina retida, é usada em certos doentes. O cateter é fixado à pele da parede abdominal e é mantido o tempo que for necessário para melhorar a situação e permitir actuar, mais tarde, duma forma curativa sobre a próstata hiperplasiada.

A algaliação permanente, com uma algália introduzida através da uretra, pode ser usada, mas muito raramente. É uma técnica a evitar porque a algália é uma fonte de infecções e pode lesar a uretra levando à formação de apertos. Poderá, todavia, em casos seleccionados, ser uma solução aceitável.

A terapêutica cirúrgica é, na maioria dos casos, o melhor tratamento. Quando a hiperplasia ou a obstrução são muito marcadas pode mesmo ser a única solução. Há vários tipos de terapêutica cirúrgica.

Tratamento da Hiperplasia benigna da próstata por cirurgia

1 – As TÉCNICAS CIRÚRGICAS TRANSURETRAIS, endoscópicas, mais comuns são: Ressecção transuretral da próstata, electrovaporização da próstata, incisão transuretral da próstata, fotocoagulação da próstata por LASER e destruição do tecido prostático por correntes de alta frequência (TUNA).

Estas cirurgias são todas efectuadas sem fazer uma incisão na pele. Nestas operações, são introduzidos aparelhos especiais – endoscópios – pela uretra. Estes instrumentos, de forma tubular, são como um telescópio que permite o seu médico ver a uretra e a próstata e remover ou destruir, utilizando instrumentos próprios, o tecido anormal.

Ressecção transuretral da próstata (RTUP): O tecido anormal, é removido, fragmento a fragmento, com um instrumento especial munido de uma fina ansa metálica onde passa uma corrente eléctrica que corta e coagula. Os fragmentos são depois aspirados com um aspirador apropriado.

Electrovaporização da próstata: Nesta técnica os tecidos são vaporizados pela acção de uma corrente eléctrica que passa por um pequeno cilindro metálico. É um método relativamente recente com o qual se têm obtido muitos bons resultados. Uma das suas grandes vantagens é provocar pouca hemorragia, não sendo necessárias, praticamente nunca, transfusões sanguíneas. O internamento dos doentes submetidos a este tipo de intervenção é muito curto.

Incisão transuretral da próstata (ITUP): Nesta intervenção o médico faz incisões na próstata e na cápsula que a envolve, permitindo que a glândula se expanda, para fora, reduzindo a pressão que exercia na uretra e tornando mais fácil a micção.

Fotocoagulação por LASER: Este método assemelha-se bastante à electrovaporização, com a diferença de que o tecido anormal é destruído por um feixe de LASER, emitido através de uma fibra óptica introduzida pelo endoscópio até à uretra prostática.
TUNA: O tecido prostático hiperplasiado pode ser destruído por agulhas de rádio-frequência introduzidas em cada um dos lobos da próstata.

2 -CIRURGIA ABERTA, A “PROSTATECTOMIA”: Este tipo de cirurgia é utilizado quando o volume prostático é muito grande. A próstata é abordada através de uma incisão na parte inferior do abdómen e o tecido hiperplasiado é removido por enucleação digital associada, em graus variáveis, a dissecção cruenta com tesoura.

Todas as intervenções cirúrgicas mencionadas tendem a provocar edema da zona operada no pós-operatório imediato, pelo que se deixa uma algália depois da intervenção para drenar a urina. Na maioria dos casos, o internamento é curto. Para além das técnicas citadas há outras, ainda em fase de investigação.

Riscos da cirurgia para o tratamento da Hiperplasia benigna da próstata

Com qualquer tipo de cirurgia, há sempre possibilidade de riscos e complicações, dos quais citamos: ejaculação retrógrada que surge na maioria dos casos, depois da cirurgia prostática; em vez de ejacular pelo pénis para o exterior, o esperma vai para trás para a bexiga. Todavia a sensação de orgasmo permanece semelhante. Hemorragia que é habitual, em graus variáveis de intensidade, depois da cirurgia prostática, diminuindo com o tempo; nalguns casos pode ser abundante.

A infecção é habitualmente evitada ou controlada por antibióticos.

Manterem-se, após a cirurgia, os sintomas existentes antes da intervenção é um dos riscos que se corre, principalmente se ao doente não foi detectado um funcionamento anormal da bexiga que era, na realidade, a causa principal dos sintomas.

Incontinência e perda do controlo das micções. O doente pode ter após a cirurgia, na fase de recuperação, dificuldade em conter a urina e as micções ficarem descontroladas. Estas perturbações, em regra, desaparecem com o tempo.

A incapacidade de urinar é uma complicação rara e também, praticamente sempre transitória.

A Hiperplasia benigna da próstata  e a impotência

A impotência surge raramente e está, a maior parte das vezes, ligada a factores psicológicos ou à idade em regra já avançada nos doentes em que isso acontece. Esta situação é passível de tratamentos especiais habitualmente com sucesso.

Uma noção importante que os doentes têm que ter é a de que a cirurgia da hiperplasia benigna da próstata, mesmo a “prostatectomia” aberta, não remove a próstata por completo, mas sim a parte doente, hiperplasiada, que é a interior. A parte periférica, mais externa, da próstata, forrada por uma cápsula, fica. Isto quer dizer que os homens submetidos a uma operação por hiperplasia benigna, ainda podem vir a sofrer de um carcinoma da próstata, visto que este surge, praticamente sempre, na zona periférica da próstata que é exactamente aquela que fica. Pela razão apontada, os doentes operados por hiperplasia benigna da próstata, deverão continuar a ser observados, regularmente.

Bibliografia básica recomendada para este tema:

Djavan B. Benign prostatic hyperplasia in the new millennium. Curr Opin Urol. 33-4; 2005
Fong YK, Milani S, Djavan B. Natural history and clinical predictors of clinical progression in benign prostatic hyperplasia. Curr Opin Urol.35-8; 2005
Gjertson CK, Walmsley K, Kaplan SA.Benign prostatic hyperplasia: now we can begin to tailor treatment. Cleve Clin J Med. 857, 860, 863-5; 2004
Grall J, Corbel L. PSA and benign prostatic hyperplasia. Ann Urol (Paris). 38 Suppl 2: S43-5; Dec 2004
Hong SJ, Rayford W, Valiquette L, Emberton M. The importance of patient perception in the clinical assessment of benign prostatic hyperplasia and its management. BJU Int.95(1):15-9; 2005
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Management of Benign Prostatic Hypertrophy. Ed. Kevin T. McVary. Humana Press; 2003
Navarrete V. Hiperplasia benigna da próstata. 100 perguntas mais frequentes. Edição Portuguesa. Euromédice, Edições Médicas, Lda; 2002
Thomas K, Oades G, Taylor-Hay C, Kirby RS. Acute urinary retention: what is the impact on patients’ quality of life? BJU Int. 95(1):72-6; 2005
Webber R. Benign prostatic hyperplasia. Clin Evid. 977-93; 2003.

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